（申请编号：            ）

学校全称
通信地址						邮编
学校网址				学校组织机构代码号
校 长		手 机
办公电话		电子邮箱
联络负责人		职务
办公电话		手机
电子邮箱		QQ号
学校类型	□小学      □初中   □九年一贯制       □高中
学校简介（含学校属性、师生基本情况、办学特色、校长办学思想等）
申   请 我校自愿申请成为“全国差异教学实验学校联盟”的加盟学校，承诺遵守联盟章程、决议，愿意承担联盟加盟学校的各项义务，并积极参加联盟组织的各项活动。
签字（校长）：            日期：			加盖单位公章
请填写此表，交联盟秘书处，经联盟审核通过后，成为联盟理事单位。